Monsieur

Madame *

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Prénom de l'époux : *

Date de naissance : *

Lieu de naissance de l'époux : *

Nom du père de l'époux : *

Prénom du père de l'époux : *

Nom de jeune fille de la mère de l'époux : *

Prénom de la mère de l'époux : *

Nom de l'épouse : *

Prénom de l'épouse : *

Date de naissance : *

Lieu de naissance de l'épouse : *

Nom du père de l'épouse : *

Prénom du père de l'épouse : *

Nom de jeune fille de la mère de l'épouse : *

Prénom de la mère de l'épouse : *

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